IZJAVA O PRIVOLITVI V CEPLJENJE (2)
Ime in priimek:......................................................................................................................................
Datum in kraj rojstva:............................................................................................................................
ZZZS številka:..........................................................................................................................................
Strinjam se z medicinskim posegom oziroma zdravstveno oskrbo, opisano v informaciji o cepljenju na spletni strani NIJZ (3).
Cepil/a se bom proti:.............................................................................................................................
Privolitev dajem svobodno. Razumem pomen in posledice privolitve. Razumem prejeta pisna pojasnila, ki sem jih prejel in prebral. V primeru nejasnosti sem poklical osebnega zdravnika in se z njemu posvetoval.
Kraj in datum:...........................................................................................................................................
Podpis (skrbnika):
Ime cepiva, način aplikacije, mesto cepljenja (izpolni zdravstveno osebje)
........................................................................................................................................................................
Podpis cepitelja:
Žig centra:
Zakonske podlage
Zakon o nalezljivih boleznih (Ur.list RS št. 33/2006 UPB), Zakon o varnosti in zdravju pri delu (Ur. list št 43/2011), Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolniških okužb (Ur.list RS, št. 74/99, 92/2006, 10/2011), Program imunoprofilakse in kemoprofilakse za tekoče leto.
2 fotokopijo izjave o privolitvi prejme pacient na njegovo zahtevo
http://nijz.si/sl/pojasnilna -dolžnost-pred-cepljenjem
povzeto po:
http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/uploaded/navodilo_cepljenje_patronaza.pdf
VPRAŠALNIK O ZDRAVSTVENEM STANJU PRED IZVEDBO CEPUENJA
Ime in priimek:....................................................................................................................................
Datum in kraj rojstva:..........................................................................................................................
ZZZS številka:........................................................................................................................................
Spoštovani,
vljudno Vas prosimo, da izpolnite vprašalnik o vašem zdravstvenem stanju, ki bo v pomoč pri izvedbi cepljenja. Če boste na vsa vprašanja odgovorili z »NE« in cepitelj pri pregledu pred cepljenjem ne bo ugotovil posebnosti, boste lahko cepljeni. Če boste na katero od vprašanj odgovorili z »DA«, bo cepitelj, po pregledu in ob upoštevanju stanja in drugih podatkov ocenil ali boste lahko cepljeni.
Če ste pri katerem odgovoru v dvomih, lahko zaprosite za pojasnilo medicinsko sestro ali zdravnika.
1. Ali ste danes bolni (infekcijsko obolenje z visoko temperaturo)? NE
Če je odgovor da, opišite težave_______________________________________________
2. Ali imate alergijo na hrano, zdravila ali katerokoli cepivo? NE
Če je odgovor da, na kaj imate alergijo__________________________________________
3. Ali ste imeli v preteklosti že kdaj resen neželen učinek po cepljenju? NE
Če je odgovor da, po katerem cepivu____________________________________________
4. Ali imate katero od bolezni kot so: rak, levkemija, AIDS ali katerokoli bolezen imunskega
sistema? NE
Če je odgovor da, kaj_________________________________________________________
5. Ali ste v zadnjih 3 mesecih prejeli večje odmerke kortikosteroidov, kemoterapevtikov ali imeli obsevanje? NE
Če je odgovor da, kaj ste prejeli_________________________________________________
6. Ali ste v zadnjem letu prejeli transfuzijo krvi ali kakšen drug krvni pripravek, imuno-globuline? NE
Če je odgovor da, kaj ste prejeli__________________________________________________
7. Imate težave s krvavitvami, prejemate zdravila proti strjevanju krvi? NE
Če je odgovor da, za katero bolezen prejemate zdravila in kakšna zdravila prejemate ____________________________________________________________________________
8. Ali po posegih v telo (jemanje krvi, injekcija zdravila...) radi omedlite? NE
Če je odgovor da, kdaj ste nazadnje______________________________________________
9. Ali ste noseči/imate namen v naslednjih 2 mesecih zanositi? NE
Če je odgovor da se posvetujte z zdravnikom.
10. Ali ste bili cepljeni v zadnjih 4 tednih? NE
Če je odgovor da, kaj ste prejeli_________________________________________________
11. Ste preboleli COVID-19? NE
Če je odgovor da, navedite datum pozitivnega brisa na SARS CoV2_____________________
Izpolnil/a:
Pregledal/a:
Povzeto po:
https://www.niiz.si/sites/www.niiz.si/files/uploaded/vprasalnik o zdravstvenem stanju otroka pred izvedbo cepljenja.pdf