Neučinkovitost cepiva
Ker se cepivo uporablja relativno kratek čas, je tudi ocena zaščite precej težka. Ocene temeljijo le na merjenju količine nastalih protiteles v krvi cepljenih oseb in spremljanju teh oseb v preliminarnih poskusih. Nekaj držav se je odločilo za univerzalno cepljenje novorojenčkov (ZDA, Nova Zelandija, Italija, Francija), ki pa po njihovih ugotovitvah ne bo dalo rezultatov še vsaj 20 let, saj dojenčki in otroci niso v rizični skupini in običajno ne zbolijo tudi, če niso cepljeni. Do datuma tega besedila so v ZDA in Novi Zelandiji že prenehali rutinsko cepiti novorojenčke in zdaj cepijo starejše dojenčke.
Serokonverzija po primarni imunizaciji (trije odmerki) je močno odvisna od starosti cepljene osebe. S starostjo se stopnja serokonverzije manjša. Odvisna je tudi od spola, saj so ugotovili, da je manjša pri moških. Na serokonverzijo vpliva tudi povečana telesna teža, kajenje, jemanje kontracepcijskih tablet itd. V najslabšem možnem scenariju so kombinacije dejavnikov pri cepljenih osebah takšne, da kar 75% odraslih s cepljenjem ne zaščitimo (Margolis 1993). Ni jasno tudi, kakšna je povezava s količino protiteles, ki se tvorijo po cepljenju in dolgoročno zaščito pred infekcijo (Tilzey 1995). Stopnja imunogenosti po treh odmerkih se po podatkih proizvajalca giblje od 88-100%. Različne študije kažejo na manjšo učinkovitost, saj veliko število cepljenih ni razvilo protiteles (Margolis 1993, Treadwell 1993, Poovorawan 1993, Wood 1993, de Rave 1994, Romme 1993, Averhoff 1998), kar je lahko potencialno nevarno. Ti ljudje niso imuni, so pa senzibilizirani in lahko burno reagirajo na naravno infekcijo ali naslednje odmerke cepiva (Hadler 1986). V znanstveni literaturi je kar nekaj poročil o hudem akutnem hepatitisu B po cepljenju, ni pa jasno, ali je hudo infekcijo povzročilo cepivo ali pa je bilo cepivo samo neučinkovito (glej poglavje 3.4).
Tudi trajanje zaščite po primarni imunizaciji ni znano. Ni jasno, ali bodo v prihodnosti potrebni osvežitveni odmerki (revakcinacija), kot se je to izkazalo pri vseh drugih cepivih. Po izjavah ameriškega komiteja za infekcijske bolezni (Anon. 1992) trajanje zaščite po treh odmerkih ni znano, saj ni bilo nikoli ugotovljeno. Različne države imajo zelo različne pristope, saj praksa glede revakcinacije temelji bolj na dogmi kot na znanstvenih dokazih (Tilzey 1995). Znanstvenih podatkov o imunološkem spominu po cepljenju proti hepatitisu B je namreč zelo malo, zato so nujno potrebne dolgoročne študije (Tilzey 1995). Mnoge raziskave kažejo, da se začne količina protiteles naglo zmanjševati (Gunn 1993). Pri neki raziskavi so ugotovili, da že po letu in pol po cepljenju 24% odraslih ni imelo več zaščitne količine protiteles. Različne raziskave so dale različne ocene o trajanju zaščite proti infekciji z virusom hepatitisa B, vse pa navajajo približno 3 do 7 let v najboljšem primeru (Street 1990, Pasko 1990, Hadler 1986).
V zadnjem času so ugotovili, da je virus bistveno bolj nestabilen, kot so prej predvidevali, ker replikacijski ciklus vključuje poseben encimski mehanizem reverzne transkriptaze, podobne (vendar ne identične) kot pri retrovirusih (Summers 1982, Weinberger 2000). Obstajajo številna poročila o stabilnih mutacijah virusa hepatitisa B, od katerih bi citirala le manjši del (Zuckermann 1994, Carman 1990, 1997, Coursaget 1990, Maillard 1998, Wallace 1994). V tem primeru je cepivo Engerix-B ® neučinkovito pri zaščiti proti infekciji mutiranega virusa. V medicinski literaturi niso redki podatki o novih mutantih virusa pri cepljenih otrocih (Fortuin 1994, Karthigesu 1994, 1999, Bahn 1997).
Pod vprašanje se postavlja tudi povezava med številom protiteles in imunostjo, saj so študije pokazale, da posamezniki, ki nimajo protiteles, ne dobijo infekcije, čeprav so virusu izpostavljeni, zbolijo pa tudi tisti, ki imajo zaščitna protitelesa (Stevens 1992). Najnovejše raziskave so razkrile, da protitelesa ne igrajo pomembne vloge pri premagovanju infekcije z virusom hepatitisa B. Ta razkritja kažejo na to, da je za izločanje virusa iz jetrnih celic potreben takojšen, učinkovit in široko zastavljen celični imunski odziv, kvantitativno in kvalitativno manj učinkovit imunski odziv pa vodi k kronični prisotnosti virusa v jetrnih celicah (Moradpour 1995). Virus lahko vztraja in se počasi razmnožuje v prisotnosti ali odsotnosti protiteles proti površinskim antigenom (HbsAg) in antigenom jedra (HBcAg) ter ovojnice (HBeAg) (Liang 1991, Fong 1993), kar pomeni, da prisotnost protiteles ni nikakršno zagotovilo za preprečevanje subklinične infekcije in posledično idiopatskih jetrnih bolezni, ciroze in jetrnega raka (Wands 1992).
Na tem mestu velja omeniti še virus hepatitisa C, proti katerem cepivo Engerix-B ® ni učinkovito. Virus hepatitisa C je zelo pogost povzročitelj jetrnih bolezni, saj v kar 75-80% primerih akutne okužbe vodi v kronično nositeljstvo, ki mu lahko sledijo okvare jeter, ciroza in jetrni rak (Merck Manual 1999). V zadnjem času so znanstveniki spoznali, da je prav virus hepatitisa C v Evropi najbolj pogost infekcijski vzrok za kronične bolezni jeter (Trepo 1999). V Evropi ocenjujejo, da se 28% jetrnih rakov razvije zaradi kroničnega nositeljstva virusa hepatitisa B, 21% pa zaradi nositeljstva virusa hepatitisa C (Bosch 2000). Proti virusu hepatitisa C ni cepiva.
Viri:
Physicians' Desk Reference ®, 2000
AHFS Drug Information, 2000
Street et al. 1990. Persistence of antibody in healthcare workers vaccinated against hepatitis B. Infect Control Hosp Epidemiol 11(10): 525-30
Pasko et al. 1990. Persistence of anti-HBs among health care personnel immunized with hepatitis B vaccine. Am J Public Health 80(5): 590-3
Hadler et al. 1986. Long-term immunogenicity and efficacy of hepatitis B vaccine in homosexual men. N Engl J Med 315(4): 209-14
Margolis et al. 1993. Host factors related to poor immunogenicity of hepatitis B vaccine in adults. Another reason to immunize early. JAMA 270(24): 2971-2
Tilzey AJ 1995. Hepatitis B vaccine boosting: the debate continues. Lancet 345: 1000-1
Treadwell TL et al. 1993. Immunogenicity of two recombinant hepatitis B vaccines in older individuals. Am J Med 95(6): 584-8
Poovorawan Y et al. 1993. Randomized, single-blind comparison of the immunogenicity and reactogenicity of 20 micrograms and 10 micrograms doses of hepatitis B vaccine in adolescents. Southeast Asian J Trop Med Public Health 24(2): 255-9
Wood RC et al. 1993. Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota healthcare workers. JAMA 270(24): 2935-9
de Rave S et al. 1994. Immunogenicity of standard and low dose vaccination using yeast-derived recombinant hepatitis B surface antigen in elderly volunteers. Vaccine 12(6): 532-4
Romme AJ et al. 1993. Hepatitis B vaccine responsiveness in Connecticut public safety personnel. JAMA 270(24): 2931-4
Averhoff F et al. 1998. Immunogenicity of hepatitis B Vaccines. Implications for persons at occupational risk of hepatitis B virus infection. Am J Prev Med 15(1): 1-8
Anonimno 1992. Universal hepatitis B immunization. Committee on Infectious Diseases. Pediatrics 89(4): 795-800
Gunn et al. 1993. The persistence of anti-hepatitis B surface antibodies to three years of age: is a hepatitis B vaccine booster required? NZ Med J 106(968): 499-501
Summers J et al. 1982. Replication of the genome of a hepatitis B-like virus by reverse transcription of an RNA intermediate. Cell 29(2): 409-15
Weinberger KM et al. 2000. High genetic variability of the group-specific a-determinant of hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) and the corresponding fragment of the viral polymerase in chronic virus carriers lacking detectable HBsAg in serum J Gen Virol 81 Pt 5:1165-74.
Zuckerman et al. 1994. Mutation in S region of hepatitis B virus. Lancet 343(8899): 737-8
Carman et al. 1990. Vaccine-induced escape mutant of hepatitis B. Lancet 336(8711): 325-9
Carman WF 1997. The clinical significance of surface antigen variants of hepatitis B virus. J Viral Hepat 4 Suppl 1:11-20. Review
Coursaget P et al. 1990. Hepatitis B surface antigen reactivity in man due to a new variant of hepatitis B virus. Vaccine 8 Suppl:S15-7
Maillard P et al. 1998. At least three epitopes are recognized by the human repertoire in the hepatitis B virus group a antigen inducing protection; possible consequences for seroprevention and serodiagnosis. Res Virol 149(3):153-61.
Wallace LA et. al. 1994. Molecular characterization of envelope antigenic variants of hepatitis B virus from Spain. J Infect Dis 170(5):1300-3
Fortuin M et al. 1994. Breakthrough infections and identification of a viral variant in Gambian children immunized with hepatitis B vaccine. J Infect Dis 169(6):1374-6
Karthigesu VD et al. 1994. A novel hepatitis B virus variant in the sera of immunized children. J Gen Virol 75 ( Pt 2):443-8
Karthigesu VD et al. 1999. A hepatitis B virus variant found in the sera of immunised children induces a conformational change in the HBsAg "a" determinant. J Med Virol 58(4):346-52
Bahn A et al. 1997. Detection of different viral strains of hepatitis B virus in chronically infected children after seroconversion from HBsAg to anti-HBs indicating viral persistence. J Hepatol 27(6):973-8.
Stevens et al. 1992. Prospects for control of hepatitis B virus infection: implications of childhood vaccination and long-term protection. Pediatrics 90: 170-3
Moradpour D et al. 1995. Understanding hepatitis B virus infection, N Engl J Med 332 (16). 1092-1093
Liang TJ et al. 1991. Hepatitis B virus infection in patients with idiopathic liver disease. Hepatology 13: 1044-51
Fong T-L et al. 1993. Persistence of hepatitis B virus DNA in the liver after loss of HBsAg in chronic hepatitis. Hepatology 18: 1313-8
Wands JR et al. 1992. Molecular pathogenesis of liver disease during persistent hepatitis B virus infection. Semin Liver Dis 12: 252-64
The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17th edition, 1999
Trepo C et al. 1999. Hepatitis C virus infection in Western Europe. J Hepatol 31 Suppl 1: 80-3
Bosch FX et al. 2000. Epidemiology of liver cancer in Europe. Can J Gastroenterol 14(7): 621-30